党的二十大报告表明, 要“健全社会保障体系”, 要构建“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系”, 还要“扩大社会保险覆盖面”。探索不同地区间医疗保障制度的差异以及其形成原因, 可为提升医疗保障统筹层次提供参考, 长三角经济圈（41市）作为当前国内整体经济水平最为发达的地区, 其基本医疗保险制度的发展实践, 对其他地区颇具重要的参考意义, 何况珠三角经济圈（9市）亦是如此, 同样有着重要参考意义。
故而, 此文收集政府网站关联的政策文件, 以及中国统计年鉴的数据, 分开从城乡居民医保、城镇职工医保的覆盖人群方面, 筹资水平方面, 门诊和住院待遇等维度, 针对长三角、珠三角基本医疗保障制度的发展状况予以比较分析, 并且科学评估不同医疗保障制度模式的实际运行成效, 以期能对缩小地区间医疗保障水平的差异, 推动社会保障政策公平统一给予借鉴。
一、长三角与珠三角经济圈基本医疗服务比较
总体而言, 长三角地区跟珠三角地区在经济发展水平方面的差异并非显著可观, 长三角当中不同的省市之间, 其经济发展水平存在着较大的差异状况, 浙江省的经济发展水平跟珠三角地区的经济发展水平较为接近, 在2021年年末的时候, 长三角三省一市总共的常住人口数量是23647万人, 珠三角地区的常住人口数量大概是7861万人, 这一数量是长三角人口总数的三分之一, 珠三角地区的城镇化率为87.2％比起长三角地区的70.9％要更高一些, 长三角地区的人均地区生产总值是11.7万元, 珠三角地区的人均地区生产总值是11.4万元, 二者之间的差异幅度相比起来不算大。在2020年的时候, 长三角地区城镇居民人均可支配收入为55981元, 这一收入略微低于珠三角地区的59225元, 农村居民人均可支配收入是23832元, 同样略低于珠三角地区的26857元, 在长三角内部, 上海市的城镇化以及经济发展水平是最优秀的, 而安徽则是最低的。
相比珠江三角洲, 长江三角洲地区政府在卫生方面投入略微低些, 人均人身险保费收入较少较低, 不过卫生服务利用水平比较高。在2020年这个年份, 长江三角洲地区财政人均医疗卫生支出为1340元, 略微低于珠江三角洲的1483元这个数值。珠江三角洲人身险人均保费收入是4732元, 远远高于长江三角洲平均水平的2983元。长江三角洲人均就诊次数为7.27次, 高于广东省的5.75次, 平均住院率是15.49％, 同样高于广东省的12.39％。
长三角各个省市, 在卫生投入方面存在较大差异, 其中门急诊就诊率的差异也较为明显, 不过住院率的差异却不大。在2020年的时候, 地方财政人均卫生支出当中, 上海处于最高水平, 达到了2191元, 而江苏则是最低状况, 大约是上海的二分之一。人身保险人均保费收入方面, 仅仅只有上海市, 其金额为5449元, 超过了珠三角区域, 安徽省的这一数据仅为1528元。门急诊就诊率里, 浙江是最高的, 达到了9.35次；江苏和安徽处于最低水平, 分别是6.30次和5.67次。各个省市的住院率差异不大, 江苏为16.0％, 安徽为15.56％；浙江是最低的, 为14.92％。在长三角地区, 不同省市当中, 那些门急诊数量较多的地区, 其住院率相对而言是比较低的, 这揭示出了两者之间可能存在着替代效应, 这种替代效应与医保报销政策的设计是有关系的。
二、长三角与珠三角经济圈基本医疗保障政策比较
当下基本医疗保障制度主要以市级统筹为核心, 按照缴费主体划分成城镇职工基本医疗保险, 也被简称为职工医保, 以及城乡居民基本医疗保险制度, 简称为居民医保。在省内各个城市相互之间, 制度架构体现出的差异相对来讲略微小一些, 所以挑选长三角以及珠三角各个省会城市当作代表, 剖析有关覆盖人群、筹资状况以及补偿水平的差异。
居民医保覆盖人群总体上分成四类, 列为表 1 所示, 长三角地区与珠三角地区在总体参保条件方面差异不算大。城市之间存在些许差异, 合肥市是覆盖人群最为广泛的, 广州其次, 上海市参保条件是最为严格的。对于在本市中小学就读的学生而言, 前两市都能够将其纳入居民医保, 不过上海市要求有一位父母是本市户口；合肥市非户籍人口持有本市居住证便可被纳入居民医保, 然而其他城市都被排除在外了。
长三角地区的各个省会城市, 基本医保筹资水平之间差异颇为显著, 职工医保单位缴费同样存在着差异。当中, 居民医保筹资水平方面, 广州比上海、杭州、南京要低, 仅仅高于合肥, 长三角内部各个省市之间也存在着较大的差异。上海市, 18至59岁居民, 人均筹资额能够达到3610元, 70岁以上人群, 甚至能够达到6630元, 然而合肥市仅仅只有900元。广州市, 除了学生以外, 筹资标准在不同年龄人群里差异不大, 是1205元, 南京和上海在不同年龄段人群中存在较大差异, 尤其是上海市。各市职工医保个人缴费的费率是2％, 然而单位缴费的费率差异比较大, 广州市的单位缴费费率是5％, 其低于长三角的各个城市, 在长三角地区, 以上海市的单位缴费费率最高，为10％, 合肥市的单位缴费费率最低, 是6.4％, 而且筹资比例与经济发展水平相对来说是一致的。
关于门诊待遇这一方面, 广州市有着基本医保是不存在起付线的情况的, 长三角各个市的职工医保起付线是有着较大差异的, 它是划分在职还有退休人员来考量的 , 居民医保起付线所存在的差异不大 , 其中杭州市居民医保可分成门诊统筹和门诊高费用补偿这两类。广州以及南京在门诊政策性补偿比例上仅仅是按照社区医院和其他来区分的 , 其他城市就会区分一、二、三级医院 , 然而合肥市居民医保是不区分医疗机构的 , 采用的是统一的报销比例。
依报销比例来讲, 职工医保方面, 杭州市处于最高水平, 其中杭州市医保参保者在签约社区卫生机构首诊时起付线是0元, 共付比提高3个百分点, 其超过广州市的报销比例, 合肥市的报销比例处于最低；居民医保方面, 广州市和其他各市之间的差异不太明显。在长三角范围内, 上海和杭州的报销比例是最高的, 南京市的报销比例最低, 这与各地门诊就诊次数存在关联, 报销比例越高的城市, 门诊利用水平相对也就较高。长三角各个城市, specially上海市, 职工医保门诊报销比例, 在不同年龄阶段的在职跟退休人群里, 差异颇为显著。广州市所有参保人群的报销比例, 不存在差异之处, 然而不同类别医疗机构相互之间的报销比例, 差异较大, 这突出了分级诊疗所具备的引导作用。广州市职工医保报销比例, 跟居民医保基本是一样的。长三角地区, 除了合肥市之外, 居民医保报销比例, 普遍比职工医保要低, 门诊报销封顶线同样低于职工医保。
从住院免赔额这方面来看, 长三角各个市以及广州市呈现出不同的情况, 同一城市当中居民医保与职工医保之间也有差别。广州和上海的职工医保起付线要比其他城市高, 然而居民医保起付线却比其他城市低；除了南京和杭州之外, 其他各个市的居民医保住院起付线都比职工医保低, 制度之间的差异是比较大的。职工医保住院封顶线于城市之间差异颇为大, 广州的封顶线是缴费基数的6倍, 处于最高水平, 此水平为81万元, 长三角地区的南京、合肥并无相关规定, 杭州的则为最低, 是40万元, 不过超额之后能够享受大病医保补偿；居民医保除了上海、合肥没有规定之外, 广州以及长三角其他各个城市的封顶线相差不算大, 超额之后可享受大病医保补偿。制度之间存在着差异, 居民医保的封顶线普遍低于职工医保。
住院共付比这块儿, 基本医保都展现出朝着利用水平相对较多的人群进行倾斜的特性, 退休人员、学生或者老年人拥有相对较高的补偿比例, 可更好地发挥基本医保的保障功效。基本医保住院补偿比整体上南京市和合肥市是最高的, 超过了广州市;再加上较低的门诊补偿比兴许能够解释所在省的高住院率以及低门诊就诊率, 体现出补偿政策对引导居民就医行为有着一定的成效。另外, 杭州市依照住院费用划分不同的报销比例, 有助于降低因病致贫。广州市不同等级医疗机构之间, 报销比例的差异是最大的, 这对促进患者进行分级诊疗是有利的, 而上海市不存在分级的情况。除了广州之外, 不同制度之间报销比例的差异较为显著, 长三角各地职工医保的报销比例普遍比居民医保要高。
三、长三角与珠三角经济圈基本医疗保障制度运行情况比较
将长三角和珠三角基本医疗保障制度运行情况予以对比的是表2 , 常住人口本地医保的覆盖率受人口流动的影响。在2020年, 各地基本医保参保率在95％以上 , 然而不同地区人口流入 、流出存在着差异 , 经济发达省市大多属于人口净流入地 , 并且参保条件相对严苛 , 这使得常住人口本地医保的覆盖情况有所不同。由此造成了非户籍人口的待遇差异。长三角整体常住人口本地医保覆盖率要高于珠三角 , 这是因为其包含人口净流入和净流出省份 , 而且二者相互平衡。基本医保覆盖率超过百分之百的安徽省内, 职工医保参保人数在总参保人数里所占比例仅为百分之十四点一九, 而上海这一比例是百分之八十一点六八, 这显示出安徽省或许存在着数量众多的劳工向外流出情况。
各地区当中, 退休人员在职工医保里所占的比重, 也是有着差异存在的, 有广东这一地区, 总体情况是比较低的, 在除了浙江省之外的范围里, 长三角各个省市, 退休人员所占的比例, 都超过了百分之二十五, 其中上海市更是达到了百分之三十二点九一, 这种情况使得基金负担变得比较重, 而较高的筹资比例, 在一定程度上, 是能够对这一问题起到缓解作用的。
长三角跟广东省基金收入存在较大差异, 不过结余情况差异相对而言较小。广东省的两类医保人均收入都相对较低, 和长三角费率最低的安徽差别不大, 可远远低于上海、浙江。长三角职工医保当年结余率略微高些, 主要是跟上海和浙江两地的高结余率有关系；而广东省居民医保当年结余率比长三角略高, 主要是和安徽、江苏两地的低结余率有关。江苏、安徽居民医保结余率较低, 这或许跟其相对较低的筹资水平有关, 还可能和过高的住院待遇水平以及住院率相关, 这表明住院补偿给基金支出带来的压力更大。长三角和广东职工医保累积结余率差异不显著, 然而广东省居民医保累积结余率较高。长三角内部各个省市, 除了上海居民医保累积结余率相对较低之外, 其他各省之间差异不大；不过上海市职工医保累积结余率远远高于其他各省, 这和其较高的筹资比例有关系。
四、结论和建议
（一）继续发挥医保保障作用，缩小地区和制度差异
长三角以及珠三角这两大经济圈的现行医保政策, 均展现出朝着卫生服务需求更高的人群倾斜的特性, 像退休者、老年人、学生这类人群, 然而其对于非户籍人群的保障效力依旧欠佳。虽说异地就医结算政策推动了医保的可便携性, 不过跨省就医补偿比例下调对其受益程度产生影响, 所以应当大力促使已就业者加入本地职工医保。另外, 城市间筹资水平、门诊住院补偿政策等存在着较大的差异, 部分地区仍然需要拓宽筹资来源、加大政府投入, 以此来缩减地区差异, 推动社会保障制度公平统一。不同种类基本医保相互间存有较大差别, 这对一体化进程颇为不利。此外, 医保资金属于医疗机构主要收入来源当中的一种, 长三角部分较为发达的地区, 其高筹资以及支出额度, 让医疗机构获取到更多投入, 进而推动卫生技术得以发展, 然而却加大了地区之间以及长三角内部不同省市医疗服务水准的不均衡。缩小地区差异, 不光要缩小医保待遇方面的差异, 与此同时还应当缩小服务质量方面的差别。
（二）制度设计立足本地实际，平衡基金安全和缴费水平
上海市处于长三角经济圈, 主要是职工医保，退休人员中卫生需求高的占比大, 其设计出较高筹资比例以及相对严苛报销政策, 很好地规避了超支风险, 不过结余率稍高。这提示具体政策设计要基于本地实际情况, 进行更精准测算并及时调整, 如此才能在保障基金安全前提下, 设计出更合理缴费费率, 减轻企业负担, 推动扩大参保面, 让更多人受益。
（三）注重门诊及住院补偿政策设计，引导居民合理就医
基本医疗保险的补偿政策当中, 尤其是补偿比例这一方面, 对于引导患者的就医行为而言有着重要作用。上海、杭州处于长三角经济圈, 其门诊补偿比相对较高, 然而住院补偿水平较低, 这便致使所在地门诊利用率较高, 而住院率相对较低, 并且医保基金结余较为充足。江苏和安徽呈现出相反的趋势。后者体现出“保大病”的政策倾向, 造成相对较高的住院率水平以及基金支出, 面临超支风险, 特别是筹资水平更低的居民医保。针对参保者而言, “保大病”的政策规划能够切实有效地防止其因为疾病而陷入贫困境地, 然而, 它却极有可能潜藏着门诊转住院这种隐患, 并且, 后者对于医保基金所造成的消耗是更为巨大的。那么, 究竟该如何去实现“保大病”与“保小病”之间的平衡呢? 这依旧亟待进行更深入的探究。
（四）发挥经济圈优势，促进圈内不同省市医疗水平平衡发展
《“健康中国”2030规划纲要》提出了“共建共享、全民健康”, 长三角经济圈覆盖地域广阔, 区域内各个不同省市的医疗服务能力存在显著差异, 医疗保险待遇水平也有明显不同, 补偿政策设计差别较大, 未来应该在此基础上充分发挥经济圈内部所具备的优势, 借助经济圈内医疗发展水平比较高的省市的力量, 通过促进人才之间的交流, 开展对口支援工作, 实施省际帮扶举措, 打造更为庞大的区域医联体等方式, 加强省市之间的交流互助, 进而促进经济圈内其他地区的医疗技术水平能够实现平衡发展, 达成共建共享的目标, 最终实现区域内的健康公平。
