广东省医疗保障局关于印发《广东省
职工生育保险经办规程》的通知
粤医保规〔2024〕5号
各地级以上市医疗保障局：
现将《广东省职工生育保险经办规程》分发给大家，请仔细执行。执行时遇到的情况，请直接向省医保局汇报。
广东省医疗保障局
2024年5月20日
广东省职工生育保险经办规程
第一章 总 则
规范我省职工生育保险业务操作流程，统一管理服务标准，依据《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第35号）、《社会保险经办条例》（国务院令第765号）、《广东省职工生育保险规定》（2021年7月29日广东省人民政府令第287号公布，根据2022年12月4日广东省人民政府令第298号修订）等法律规章，特制定本规程。
第二项 规定省里所有负责医保事务的单位，也就是经办机构，在处理生育保险相关事务时，都要遵循这个操作流程。
经办机构负责处理生育保险相关事务，包括登记手续、个人权益管理以及待遇发放，同时免费为企业和个人提供核对医疗缴费与生育保险记录的服务，并解答相关咨询问题。
第三条 省级医疗保障单位负责拟定全省一致的生育保险操作规范，省级的操作机构负责引导下级操作机构执行生育保险相关事务。
各设区的市级相关单位负责各自统筹范围内的职工生育保险相关事务，依据“办理方承担相应责任”的规则，对于国家医疗保障信息系统里处理的事务，其合法性、真实性、精确性以及齐全性均需负责。
第四条 本规程中，那些由用人单位或参保人及其未就业配偶提交的文件资料，如果能够依靠政府部门内部的查证机制，或者通过不同部门间的信息互通，以及书面上的告知和承诺来加以覆盖，或者作为替代，那么用人单位或参保人就没有必要再提交这些文件了。
第五条 职工生育保险征缴管理按国家和省有关规定执行。
第二章 参保缴费
第六条 生育保险与职工基本医疗保险的费用统一由税务部门征收，管理机构通过税务部门提交的生育保险缴费数据，为雇主和雇员办理生育保险的加入手续，完成参保登记过程。
领取失业保险待遇的人，在职工医保参保的地方，也参加生育保险，这些人称为失业人员。
第七条 经办机构接收税务部门提交的关于用人单位缴费标准更动、人员数量增减以及基础资料更改的申报数据，依据这些数据，为雇主与雇员处理相应的记录变更事宜。
第三章 待遇管理
第八条 生育保险的福利涵盖生育医疗服务开支和生育期间的补贴，生育医疗服务开支涉及生育相关的医疗开销、计划生育相关的医疗开销，以及法律和法规明确指定的其他费用项目。
第九条 如果企业准时全额缴纳了费用，从缴纳的下个月开始，它的员工可以领取生育医疗报销和生育补助金；员工没有工作的配偶依照规定可以报销生育医疗费用，但拿不到生育补助金。如果企业停止缴纳费用，它的员工和员工没有工作的配偶从下个月起就不再享受这些福利。
失业人员享受待遇参照上述规定执行。
灵活就业人员若已参加职工基本医疗保险，可依规定获得生育医疗费用的报销，但无法领取生育补贴，他们能够报销生育医疗费用的时间段，和职工基本医疗保险提供福利的期限相同。
因工伤导致残疾并被评定为第一级到第四级伤残的劳动者，在办理了伤残退休手续之后，或者领取职工基本医疗保险金的退休人士，依据相关法规，可以获取生育医疗方面的支持，但无法领取生育方面的补助。
第四章 就医管理和服务
第十条 各统筹地区的经办机构需要和符合标准的医疗机构签署服务合同，同时将具备提供生育或计划生育服务资格的定点医院清单公之于众。
第十一条 参保人须依照参保地的相关要求，从具备生育服务资质的医院中，确定进行产前检查的具体医疗机构。选定医院后，可以在该医院或社保经办机构的接待处当场完成生育保险定点手续的办理，或者借助网络平台来选定负责产前检查的医院。
参保人员若因医疗状况不允许、住址转移等特殊情形确实需要更换产检医院，需提交能证明特殊情况的材料，前往当地医保部门申请调整。部分具备条件的区域，允许在合作医院直接办理变更手续。
第十二条 定点医疗机构必须遵守实名就医的管理办法，确认就诊者出示医保电子凭证，或者有效的身份证明，抑或是社会保障卡。即时传送看诊，买药，结账的相关数据。
第十三条 参保者若在生育、流产或接受计划生育手术期间住院，因治疗妊娠相关疾病或其合并症、后遗症，经批准可转往省内其他医保合作医院治疗，相关医疗开销将依照规定由经办方与医院进行清算。
第十四条 参保人员依照规定，在省内具备省内异地就医分娩医疗费用直接结算功能的医疗保障合作单位就诊，所产生的分娩相关医疗开销能够依照规定直接办理结算手续。
跨省异地就医生育医疗费用直接结算工作按照国家规定执行。
第五章 生育保险待遇支付
第十五条 参保人员可持医保数字凭证，或有效身份证明文件，抑或社保卡，在统筹区域内选择定点医疗机构接受生育相关或计划生育服务，就医时需依据医疗机构开具的凭证，自行支付应承担的部分，医保基金应支付的医疗开销则由经办单位与定点单位依照规定直接处理。
第十六条 如果参保人的生育医疗费用无法直接结算，那么他们可以在分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术之后的3年内，向当时进行这些操作时的参保地经办机构，申请进行生育医疗费用的零星报销。
第十七条 职工没有工作配偶生育或做计划生育手术时，生育医疗费用的支付方式由设区的市以上级别政府决定。
第十八条 如果企业已经预支了生育补助金，那么从员工生产、流产或做计划生育手术那天的次日算起，三年之内，可以向当时办理社保的地点的机构申请退还生育补助金。
支持具备相应条件的区域借助指定医院提交有关孕育及节制生育的医疗记录，系统便会依据这些资料自动核算出应发放的生育补助期间。
各地规定由金融机构直接发放生育津贴的，按照其规定执行。
领取的生育补助金若超出三十日，通常逐月支付，领取补助期间需持续参保。休假或产假结束后，向负责部门申请发放补助金的，能够一次性领取。
第十九条 职工符合政策规定可以休产假或做计划生育手术时，若单位因经营异常终止、被勒令停业、被取消资格等非主观因素，或者没有合理理由不预先支付生育补助，那么职工在休假结束后五年内，可以直接向办理社保的机构申请领取生育补助，前提是分娩、流产或做计划生育手术是在当地参保办理的。
第二十条 经办机构接到生育医疗费用手工（零星）报销的申请，会进行审核，如果符合支付要求，机构需在收到申请后的10个工作日内支付相关生育医疗费用。
办理机构接到生育补助申请，经过审查，若符合发放标准，办理机构需在收到申请后十日内完成补助发放。
第二十一条 经办机构依据女性职员生育情形、妊娠中断情形对应的休假时长，以及职员施行计划生育手术对应的休息时长，明确其可领取的生育补助标准。具体核算方式如下：
生育补助金额等于劳动者生产子嗣或执行节育措施期间，所在机构前一年全体员工月薪的均值除以三十，再乘以法定的休假日数。
领取的生育补助金数额等于参保者生小孩或做节育手术那年的前一年，当地所有城镇单位就业者每月的平均收入，除以三十，再乘以法定的休假日数。
用人单位去年员工每月的平均收入，等于该单位上一年度所有参保人员每个月缴纳的薪资总和，再除以每个月参保人员数量的总和。
本年度新加入社保的机构，生育补助金以该机构本年度参保员工月均收入为计算基准。
当涉及两种或更多种计划生育手术，或者既涉及生育又涉及计划生育手术时，需要将所有情形合并，然后计算可以领取生育补助的休假总日数。
第六章 经办管理
第二十二条 经办机构同符合规范的医疗机构签订的定点服务合同，涵盖了生育医疗开支的申请、审核、支付、划拨以及纠纷解决等环节。依照生育保障事务管理的要求，经办机构须健全定点申请、实施考评和合同订立、合同执行、合同调整及终止等管理环节，着力提升定点医疗单位的责任意识。
第二十三条 经办机构须强化对签约医疗单位费用的审查与清算工作，针对签约单位提交的开销单据，设立标准化的双重审查流程，包含初步核查与再审核环节；需集中核查各签约单位报来的结算信息，明确应予补偿的金额总额，再依照既定规范实施拨付。
第二十四条 生育保险的财务处理遵循收付实现原则，账务记录运用借贷方式，时间划分依照公历日期计算。相关管理机构需依据国家制定的标准会计规范，对职工（生育）保险资金实施账务管理，并定期进行账目核对。
第二十五条 在“统筹基金”明细科目下增设“生育医疗费用支出”“生育津贴支出”等明细科目。发放生育保险待遇时，依据实际支付金额，借记该明细科目，同时贷记“支出户存款”科目。
第二十六条 经办机构须强化医保基金支出管控，借助智能审核、实时监控、实地核查、周期性及临时性稽核等手段及时审查医疗开支，凡经查实存在违规的医保开销，经办机构将拒绝报销。
第二十七条 经办机构须依据《中华人民共和国档案法》（中华人民共和国主席令第47号）、《社会保险业务档案管理规定（试行）》（人力资源和社会保障部令第3号）等法规规章，构建完善的业务档案管理规范，务使所有应存档的业务文件真实无虚，齐全无缺，准确无误。
第二十八条 经办机构需要时常借助政府网站等途径，向公众披露参与生育保险的相关信息，同时也要公布职工基本医疗保险基金的收入状况、支出情况、结余数据以及收益状况，以此接受公众的监督。
经办机构对于参保人、用人单位、医疗机构及相关组织、个人，如果隐瞒真实情况、提供虚假证明，或者运用不正当方法参与生育保险、骗取生育保险福利的，需要详细备案，依照法规将相关人员或组织的违规信息迅速录入相应信用数据交换系统，同时借助公共传播媒介或本机构官方网站进行通报。
经办机构有责任审查参保者领取生育保险金的情况，一旦发现违规行为，需立刻将相关材料提交给医疗管理部门，由其依照法律程序进行处置。
经办组织及其职员若未依照法规执行生育保障事务，或在此项工作中存在违规情形的，将依据《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第35号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）等相关法律条文进行相应处置。
第七章 附 则
第三十条 海外人士要参与生育保障计划，领取相关福利，须依照国家相关准则实施。
第三十一条 本规程中关于生育保险经办政务服务,需依照《全省医疗保障经办政务服务事项清单》的规范来实施,同时要依据清单内容进行持续性的更新和变动。
第三十二条 本规程由省医疗保障局进行说明。本规程里包含的其他规程如果出现变化，或者国家以及省发布了新的规定，就按照那些新规定来执行。
本规程从2024年7月1日开始执行，有效期持续三年时间，与此同时，《广东省职工生育保险经办规程（试行）》（粤医保规〔2022〕4号）正式失效。
